Tandartspraktijk Transvaal

Bij Tandartspraktijk Transvaal heten we nieuwe patiënten van harte welkom. Onze praktijk accepteert momenteel nieuwe inschrijvingen. U kunt zich aanmelden door telefonisch contact met ons op te nemen op telefoonnummer 070 783 83 83, een e-mail te sturen naar info@tandartstransvaal.nl, of door op de knop "Inschrijven" hieronder te klikken. Tijdens uw eerste afspraak maken we kennis met u en bespreken we uw tandheelkundige gezondheid. We streven ernaar om elke patiënt een vaste tandarts toe te wijzen voor continuïteit van zorg. Indien er een patiëntenstop is, zullen we dit duidelijk communiceren via onze website en kunt u zich op een wachtlijst laten plaatsen.

Inschrijven

Inschrijven

Bij Tandartspraktijk Transvaal heten we nieuwe patiënten van harte welkom. Onze praktijk accepteert momenteel nieuwe inschrijvingen. U kunt zich aanmelden door telefonisch contact met ons op te nemen op telefoonnummer 070 783 83 83, een e-mail te sturen naar info@tandartstransvaal.nl, of door op de knop “Inschrijven” hieronder te klikken.

Tijdens uw eerste afspraak maken we kennis met u en bespreken we uw tandheelkundige gezondheid. We streven ernaar om elke patiënt een vaste tandarts toe te wijzen voor continuïteit van zorg.

Indien er een patiëntenstop is, zullen we dit duidelijk communiceren via onze website en kunt u zich op een wachtlijst laten plaatsen.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord